| Medikamentenname: | Tramadol / Ultram |
| Dosierung: | 50–200 mg |
| Verpackung: | 30 bis 360 Tabletten |
| Zahlungsmethode: | VISA, MASTERCARD |
| Versand: | EU-EU |
| Online bestellen: | Online bestellen |
Schmerzmanagement bei Krebspatienten: Bedeutung von Tramadol im multimodalen Therapiekonzept
Schmerz kann in allen Phasen einer Krebserkrankung und ihrer Behandlung auftreten – Schätzungen zufolge bei 50 % bis 90 % der Patienten. Etwa 19–39 % leiden unter neuropathischen Schmerzen, während bei rund 75 % eine Mischform aus nozizeptivem und neuropathischem Schmerz vorliegt. Eine präzise Diagnose der Schmerzart ist daher entscheidend für die Wahl einer geeigneten Therapie.
Opioide mit reiner Agonistenwirkung gelten als Standard bei mittelstarken bis starken nozizeptiven Schmerzen, während adjuvante Medikamente in der Erstlinientherapie neuropathischer Schmerzen eingesetzt werden. Tramadol nimmt hierbei eine besondere Stellung ein, da es als zentral wirksames Opioid sowohl eine μ-Opioidrezeptor-Agonisten-Aktivität (MOR) als auch eine Hemmung der Noradrenalin-Wiederaufnahme (NRI) kombiniert. Diese duale Wirkungsweise macht Tramadol besonders geeignet für die Behandlung von gemischten Schmerzformen sowie für verschiedene Schmerzsyndrome, bei denen nozizeptive und neuropathische Mechanismen ineinandergreifen.
Die Hauptindikation für den Einsatz von Tramadol ist die Behandlung chronischer, starker Schmerzen bei Erwachsenen, die nur durch Opioidanalgetika ausreichend kontrolliert werden können. In experimentellen und klinischen Studien wurde die Wirksamkeit und das günstige Sicherheitsprofil von Tramadol sowohl bei akuten (somatischen und viszeralen) als auch bei chronischen Schmerzzuständen, einschließlich neuropathischer Schmerzen, bestätigt. Die meisten Untersuchungen beziehen sich auf chronische, nicht tumorbedingte Schmerzen.
Im hier beschriebenen klinischen Fall wird das Auftreten gemischter Tumorschmerzen bei einem Patienten mit Pankreaskarzinom und gleichzeitiger chemotherapieinduzierter Neuropathie (behandelt mit Gabapentin) hervorgehoben. Aufgrund unzureichender viszeraler Schmerzkontrolle wurde eine kombinierte Therapie mit Fentanyl-TTS und Oxycodon eingesetzt. Nach einer Neurolyse des Plexus coeliacus erfolgte eine Opioidrotation auf Tramadol kaufen in retardierter Form. Diese führte zu einer deutlichen Reduktion sowohl viszeraler als auch neuropathischer Schmerzanteile sowie zu einer Verringerung der Intensität von Durchbruchschmerzepisoden, die mit schnell wirksamem transmukosalem Fentanyl behandelt wurden.
Grundlagen der Opioidtherapie bei Tumorschmerz
Schmerz tritt häufig in allen Stadien einer Krebserkrankung auf. Eine frühzeitige Anwendung geeigneter Analgetika und Begleitmedikamente nach der WHO-Stufentherapie und den Empfehlungen wissenschaftlicher Fachgesellschaften ermöglicht in den meisten Fällen eine wirksame Schmerzkontrolle. Bei mäßigen bis starken Schmerzen kommen Opioide zum Einsatz.
Bei der Auswahl des geeigneten Opioids müssen Mechanismus und Intensität des Schmerzes, Alter, Stoffwechsel, Begleiterkrankungen, psychischer Zustand, bisherige Opioidreaktionen sowie Missbrauchsanamnese berücksichtigt werden. Potente Opioide werden nach ihrer Affinität zu Opioidrezeptoren klassifiziert und in volle Agonisten, partielle Agonisten und Agonist-Antagonisten unterteilt.
Am häufigsten werden reine Agonisten verwendet, da sie keine festgelegte Maximaldosis besitzen. Partielle Agonisten und Agonist-Antagonisten zeigen dagegen einen sogenannten Ceiling-Effekt. In Polen wird Buprenorphin am häufigsten eingesetzt – ein partieller Agonist der μ- und δ-Rezeptoren und Antagonist des κ-Rezeptors. Bei therapeutischen Dosen wirkt Buprenorphin analgetisch wie ein reiner Agonist, weist jedoch eine begrenzte Atemdepression auf.
Opioide wie Butorphanol, Nalbuphin oder Pentazocin wirken agonistisch auf bestimmte Rezeptoren (meist μ) und antagonistisch auf andere, werden jedoch heute kaum mehr zur Behandlung akuter oder chronischer Schmerzen eingesetzt.
Reine μ-Opioid-Rezeptor-Agonisten werden anhand ihres Ki-Wertes (Bindungsaffinität) klassifiziert:
- K(i) > 100 nM: Tramadol, Codein, Meperidin, Propoxyphen, Pentazocin
- K(i) = 1–100 nM: Hydrocodon, Oxycodon, Diphenoxylat, Alfentanil, Methadon, Nalbuphin, Fentanyl, Morphin
- K(i) < 1 nM: Butorphanol, Levorphanol, Oxymorphon, Hydromorphon, Buprenorphin, Sufentanil
Je kleiner der Ki-Wert, desto höher die Affinität zum μ-Rezeptor.
Opioidtherapie bei Tumorschmerz: Wirkprofile, Nebenwirkungen und Stellenwert von Tramadol
Rezeptorprofile gängiger Opioide.
In der Behandlung von Tumorschmerzen werden überwiegend Opioide mit reiner Agonistenwirkung an bekannten Opioidrezeptoren eingesetzt (starke Affinität zu μ-Rezeptoren, schwächere zu κ- und δ-Rezeptoren). Morphin und Fentanyl zeigen ein ähnliches Interaktionsprofil mit den Hauptrezeptorklassen. Methadon bindet ausgeprägt an μ- und δ-Rezeptoren. Oxycodon weist die stärkste Affinität zu κ-Rezeptoren auf [1, 2, 4, 5].
Wirkdauer: pharmakologisch vs. galenisch.
Die Wirkungsdauer kann durch den Bindungsmodus am Rezeptor (z. B. Levorphanol, Methadon) oder durch die Darreichungsform mit verlängerter Freisetzung bestimmt sein (Tabletten/Pflaster), z. B. Morphin SR, Oxycodon SR, Tramadol PR, transdermales Fentanyl, transdermales Buprenorphin.
Typische Nebenwirkungen und Management.
Häufig beobachtete Nebenwirkungen – Übelkeit, Sedierung, Obstipation, Atemdepression – resultieren aus der Aktivierung von Opioidrezeptoren. Seltener treten Myoklonien, Halluzinationen und Desorientiertheit auf; diese sprechen nicht zuverlässig auf reine Antagonisten an. Das Management umfasst Dosisreduktion oder Präparatewechsel (Rotation). Zur Behandlung von Halluzinationen/Myoklonien werden u. a. Quetiapin, Haloperidol, Olanzapin und Chlorpromazin eingesetzt. Die Symptomlast steigt meist dosisabhängig; oft ist eine (Teil-)Rotation erforderlich. Vor Rotationsentscheidungen sollten metabolische Ursachen (z. B. Hyponatriämie, Hyperkalzämie, ZNS-Metastasen) ausgeschlossen werden.
Übelkeit/Erbrechen und Obstipation.
In der Initialphase entwickeln 10–40 % Übelkeit/Erbrechen; viele Patienten entwickeln eine Toleranz, manche benötigen Antiemetika. Obstipation bleibt unter Opioiden ein persistentes Problem, da hier keine Toleranz entsteht. Wirksam kann ein (Teil-)Wechsel auf ein Präparat mit geringerem Obstipationsrisiko sein, z. B. von einem hydrophilen zu einem lipophilen Opioid (Buprenorphin, Fentanyl). Bei anhaltender Obstipation kann eine Kombination aus Agonist und lokal im Darm wirksamem Antagonisten eingesetzt werden – etwa Oxycodon/Naloxon.
Bedarf an neuen Analgetika.
Das Fehlen eines Opioids mit durchgehend günstigem Nebenwirkungsprofil fördert die Suche nach Wirkstoffen mit abweichendem Wirkmechanismus, hoher analgetischer Wirksamkeit und geringer Nebenwirkungsbelastung [1, 6–8].
Tramadol
Einordnung und Darreichung.
Tramadol wird als starkes Opioid der dritten Stufe der Analgetikastufentherapie zur Behandlung chronischer Schmerzen eingesetzt. Zunächst wurde eine schnell freisetzende Form entwickelt, anschließend eine retardierte Form (Prolonged Release, PR). Verfügbare Dosen für Tramadol PR (in Polen genannt) sind 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg und 250 mg.
Wirkmechanismus.
Tramadol wirkt zentral analgetisch über zwei Mechanismen in einem Molekül: als μ-Rezeptor-Agonist (MOR) und als Inhibitor der Noradrenalin-Wiederaufnahme (NRI). Die Affinität zum μ-Rezeptor ist geringer als bei Morphin; Angaben zur Bindungsstärke werden in der Literatur über den Ki-Wert beschrieben [1, 9, 10]. Die Affinität zu weiteren Opioidrezeptoren (κ, δ, ORL1) ist niedriger als zur MOR-Bindung. Der Beitrag der Serotonin-Wiederaufnahmehemmung wird in den zitierten Charakterisierungen als vernachlässigbar bewertet [10].
Akut- vs. Chronische Schmerzen.
Tierexperimentelle Daten deuten darauf hin, dass bei akutem Schmerz die MOR-vermittelte Wirkung im Vordergrund steht, während der NRI-Anteil den Gesamteffekt ergänzt. In Modellen akuter nozizeptiver Schmerzen zeigt Tramadol eine starke, wenn auch im Vergleich zu Morphin schwächere Wirkung. Bei chronischen Schmerzen trägt die NA-Wiederaufnahmehemmung vermutlich stärker zur Analgesie bei [9]. Für die Umrechnung zu oralem Morphin wird häufig ein Verhältnis von 1:3,3 genutzt [1].
Pharmakokinetik.
Die Metabolisierung erfolgt überwiegend hepatisch via Glukuronidierung zu inaktiven Metaboliten (u. a. Glucuronyl-O-Tramadol). Tramadol und Metabolite werden überwiegend renal ausgeschieden (≈ 99 %), etwa 1 % fäkal. Der Anteil der CYP-vermittelten Metabolisierung ist begrenzt (u. a. CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6), wodurch das Interaktionspotenzial reduziert ist; eine klinisch relevante Inhibition/Induktion von CYP-Isoformen wird nicht beschrieben [11].
Wirksamkeit in Modellen und Klinik.
Tramadol zeigt in vivo Wirksamkeit u. a. in hitzeinduzierter Hyperalgesie sowie bei diabetischer Neuropathie. Der analgetische Gesamteffekt bei neuropathischen Schmerzen beruht wahrscheinlich auf der gleichzeitigen Aktivierung von MOR und NRI. Der antinozizeptive Effekt ist teilweise durch Naloxon antagonisierbar (opioider Anteil); die nichtopioide Komponente lässt sich durch Yohimbin (α2-adrenerger Blocker) abschwächen. Die NA-Wiederaufnahmehemmung verstärkt die absteigenden schmerzhemmenden Bahnen via α2-Rezeptoren [9, 10].
Verträglichkeit im Vergleich.
Die moderate MOR-Affinität und ein opioidsparender Effekt sprechen für eine günstigere Verträglichkeit im Vergleich zu klassischen μ-Vollagonisten. In Vergleichen (Morphin–Tramadol, Oxycodon–Tramadol, Fentanyl–Tramadol) wurde berichtet, dass Tramadol seltener Übelkeit/Erbrechen auslöst und diese Symptome kürzer anhalten. Unerwünschte Ereignisse nehmen dosisabhängig zu; die Auslöseschwelle wird als deutlich höher beschrieben. Zudem hemmt Tramadol die intestinale Peristaltik weniger stark als äquipotente Morphindosen (gemessen am intestinalen Transit) [12]. In der Meta-Analyse von Merker (2012) traten Erbrechen und Obstipation unter Tramadol rezeptfrei seltener auf als unter Oxycodon [7]; Mundtrockenheit war hingegen häufiger. Ähnliche Ergebnisse zeigte Mercadante bei opioidnaiven Krebspatienten [13]. Laut vorliegenden Daten hemmt Tramadol die Serotonin-Wiederaufnahme nur in geringem Ausmaß; serotonerge Nebenwirkungen (z. B. Übelkeit/Diarrhö) werden in den zitierten Charakterisierungen nicht hervorgehoben [10].
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Neuropathischer Schmerz im Verlauf einer Krebserkrankung
Die aktuelle Definition der International Association for the Study of Pain (IASP) beschreibt neuropathischen Schmerz als Schmerz, der durch eine Schädigung oder Erkrankung des somatosensorischen Nervensystems verursacht wird. Schätzungen zufolge erleben 50 – 90 % aller Krebspatienten im Verlauf ihrer Erkrankung Schmerzen, und etwa 19 – 39 % davon leiden unter neuropathischen Schmerzformen [14, 15]. Eine frühzeitige Diagnose ist entscheidend, da neuropathische Schmerzen ein anderes therapeutisches Vorgehen erfordern als nozizeptive Schmerzen.
Zu den Ursachen neuropathischer Schmerzen bei Tumorerkrankungen zählen sowohl direkte Effekte des Tumorwachstums als auch Nebenwirkungen der Therapie, beispielsweise strahleninduzierte Plexopathien (RIP) oder chemotherapiebedingte Polyneuropathien (CIPN). Seltener wird über neuropathische Schmerzsyndrome in der Bauchhöhle berichtet, was häufig zu einer verzögerten Erkennung führt. Mechanische Auslöser können Gallengangsverschluss, Darmobstruktion, Organperforation, fortgeschrittener kolorektaler Tumor oder intraperitoneale Chemotherapie sein. Bei Schädigung des sympathischen Plexus können Blasenfunktionsstörungen oder orthostatische Hypotonie auftreten [14–16].
Beim Pankreaskarzinom treten Schmerzen meist viszeral, somatisch oder neuropathisch auf. Sie entstehen durch Gewebeschädigung, Entzündung, Infiltration oder mechanische Kompression. Die Schmerzsignale werden über sympathische Fasern des viszeralen Plexus (Th12–L2) geleitet. Typisch ist ein paroxysmaler, stechender oder brennender Schmerz, der häufig als Durchbruchschmerz fehlinterpretiert wird. Er verstärkt sich nachts, beeinträchtigt die Tagesaktivität und erschwert alltägliche Verrichtungen wie Ankleiden, Waschen oder Schlafen. Die Beziehung zwischen Symptomatik und Ätiologie ist nicht immer eindeutig [14].
Fallbericht
Ein 62-jähriger Patient wurde wegen eines nicht operablen Adenokarzinoms des Pankreaskopfes (G2) über sechs Monate palliativ behandelt. Er erhielt zwölf Zyklen Chemotherapie nach dem FOLFIRINOX-Protokoll (Fluorouracil + Calciumfolinat + Oxaliplatin + Irinotecan). Begleiterkrankungen: arterielle Hypertonie, Hyperlipidämie, zwei Myokardinfarkte (2011 und 2014) mit koronarer Angioplastie. Während der Chemotherapie traten Neutropenie Grad I und typische Nebenwirkungen des Regimes auf: Neutropenie, Thrombozytopenie, sensorische Neuropathie (Platinverbindungen), Diarrhö.
Die CT-Bildgebung zeigte eine solide Läsion im Bereich des Pankreaskopfes (≈ 83 × 87 × 70 mm), die an Aorta und Duodenum angrenzte und den Truncus coeliacus sowie die A. mesenterica superior infiltrierte. Der distale Wirsung-Gang war auf ca. 7 mm erweitert. Leber und übriges Pankreas waren unauffällig, vergrößerte Lymphknoten fanden sich peripankreatisch und paraaortal (bis 36 × 25 mm).
Der Patient klagte über epigastrische Schmerzen mit Ausstrahlung in die Wirbelsäule (Th10–12) sowie über Parästhesien und Taubheitsgefühle an Händen und Füßen (ausgeprägter an den Füßen). Diese Symptome verstärkten sich nach dem achten Chemotherapiezyklus. Es handelte sich um gemischte Schmerzformen mit deutlich neuropathischer Komponente, beschrieben als pulsierend, drückend und in den Rücken ausstrahlend.
Diagnostiziert wurden zwei Schmerzquellen:
- Viszeraler Schmerz infolge des Pankreastumors.
- Periphere Polyneuropathie als Folge der Chemotherapie (CIPN).
Die Schmerzintensität wurde auf der VAS-Skala (0–100) mit 80–90, in Schmerzspitzen bis 100, angegeben. Die bisherige Medikation bot keine ausreichende Kontrolle.
Klinisches Vorgehen
Der Patient wurde zur interventionellen Schmerztherapie (Neurolyse des Plexus coeliacus) vorgestellt. Allgemeinzustand nach ECOG = 2, Laborparameter zeigten normale Leber- und Nierenwerte. Es bestanden Anzeichen einer Prä-Kachexie (NRS 2002 = 2). Aufgrund fehlender kardiologischer Beurteilung (Ejektionsfraktion > 45 %) wurde der Eingriff zunächst verschoben, um einen Kreislabfall durch Erweiterung des viszeralen Gefäßbetts zu vermeiden.
Vorherige Medikation:
- Oxycodon 60 mg b.i.d.
- Fentanyl-TTS 150 µg/h alle 3 Tage
- Morphin IR 20 mg p.r.n.
- Weitere Medikamente: niedermolekulares Heparin 40 mg s.c., Spironolacton 25 mg, Furosemid 40 mg, Metoprolol 25 mg, Pankreatin 25 000 E, Alprazolam 0,25 mg b.i.d., Ketoprofen Duo p.r.n., Ketoprofen Forte 100 mg b.i.d.
Die Oxycodon-Dosis wurde auf 200 mg/Tag erhöht (unterhalb der Äquivalenzdosis), mit schrittweiser Umstellung über drei Tage (je 1/3 der Tagesdosis). Fentanyl-TTS wurde in zwei Stufen reduziert (100 µg/h → 50 µg/h). Eine langsame Rotation verbessert die Verträglichkeit der Therapieumstellung.
Begleitmaßnahmen:
- Morphin IR 20 mg p.o. als Rescue-Therapie bei Durchbruchschmerz.
- Lactulose 3 × 20 ml zur Obstipationsprophylaxe.
- Gabapentin 100 mg t.i.d., titriert auf 300 mg t.i.d., als Koanalgetikum bei CIPN.
Nach vier Tagen berichtete der Patient über zunehmende Obstipation (Stuhl alle 3–4 Tage, Blähungen, Übelkeit, Appetitverlust). Aufgrund opioidinduzierter Obstipation wurde eine Teilumstellung auf Oxycodon/Naloxon beschlossen (Verhältnis 1:3 → 60 mg Oxycodon/Naloxon + 140 mg Oxycodon täglich). Für Durchbruchschmerzen wurde Fentanyl buccal 400 µg (nach Titration, bis 4× täglich) eingesetzt.
Trotz hoher Opioiddosen blieb die Analgesie unzureichend, was auf eine zunehmende Opioidtoleranz hindeutet. Die Indikation zur Rotation auf ein anderes starkes Opioid war gegeben — insbesondere bei Toleranzentwicklung, schwer kontrollierbaren Nebenwirkungen oder ungünstigem Verhältnis zwischen Nutzen und Verträglichkeit.
Toleranzentwicklung, Opioidrotation und Rolle von Tramadol bei Tumorschmerz
Toleranz versus Opioidresistenz.
Eine pharmakologische Toleranz gegenüber Opioiden muss klar von der Opioidresistenz bestimmter Schmerzformen (z. B. neuropathischer Schmerz) unterschieden werden. Wenn eine Rotation aufgrund von Toleranz oder hohen Dosierungen des ersten Opioids erforderlich ist, sollte das zweite Opioid mit ¼ bis ½ der berechneten Äquivalenzdosis begonnen werden. Tabellen zur Opioidäquivalenz dienen lediglich als Orientierung und müssen individuell interpretiert werden.
Wegen unzureichender Schmerzkontrolle und zunehmender opioidinduzierter Obstipation wurde nach positivem Echokardiographiebefund (Ejektionsfraktion 49 %) eine Neurolyse des Plexus coeliacus durchgeführt, die eine deutliche Analgesie bewirkte. In den Folgetagen wurde die Oxycodondosis alle drei Tage situationsabhängig reduziert, während die Gabapentin-Dosis (3 × 300 mg) beibehalten wurde. Zur Behandlung viszeraler Schmerzspitzen blieb Fentanyl Buccaltablette 200 µg als Bedarfsmedikation bestehen. Der Patient berichtete über eine Reduktion der Grundschmerzintensität auf VAS 50.
Kurz darauf traten Übelkeit und Erbrechen auf; ein Röntgenbild zeigte eine partielle Darmobstruktion. Eine konservative Therapie mit Metoclopramid i.v., Spasmolytika i.v. und Dexamethason i.v. wurde eingeleitet. Eine Rückkehr zu Fentanyl-TTS schien aufgrund der früheren hohen Dosierung (150 µg/h) und ausbleibender Wirkung wenig aussichtsreich. Zudem erhöhten bestehende Ödeme und die Behandlung mit niedermolekularem Heparin das Risiko von Hämatomen bei subkutaner Gabe.
Analgesie mit PCA und erneute Opioidrotation
In den nächsten vier Tagen erfolgte eine intravenöse Schmerztherapie mittels PCA-Pumpe (Patient Controlled Analgesia) mit Morphin.
Berechnung der Dosis:
Oxycodon 200 mg ≈ Morphin 300 mg (Umrechnungsfaktor 1:1,5).
Ein Drittel der oralen Dosis = 100 mg i.v. pro 24 h = 4,1 mg/h kontinuierlich, mit zusätzlichem PCA-Bolus 1 mg und Sperrzeit 15 Minuten.
Nach erfolgreicher Kontrolle von Übelkeit und Erbrechen wurde Morphin i.v. auf Tramadol PR p.o. umgestellt. Die Auswahl dieses Opioids richtete sich nach der Mischform des Schmerzes (viszeral + neuropathisch). Tramadol ohne rezept weist ein günstigeres gastrointestinales Nebenwirkungsprofil auf als klassische starke Opioide (z. B. Oxycodon, Morphin).
Therapieplan nach Umstellung:
- Tramadol Retard 200 mg b.i.d. (unterhalb der Äquivalenzdosis)
- Fentanyl Buccaltablette 200 µg p.r.n. (max. 4×/Tag)
- Gabapentin 3 × 200 mg t.i.d.
Nach Neurolyse und erneuter Rotation stabilisierte sich die Schmerzintensität auf VAS 40.
Endempfehlung:
Tramadol Kaufen online Retard 200 mg b.i.d., Fentanyl Buccaltablette 200 µg p.r.n., Gabapentin 3 × 200 mg t.i.d. mit schrittweiser Reduktion. Nach Kontrolle des viszeralen Schmerzes kann der neuropathische Schmerz subjektiv stärker wahrgenommen werden, da er dann in den Vordergrund tritt.
Diskussion
Bei neuropathischem Schmerz führt die Plastizität des Nervensystems dazu, dass Schmerz auch ohne Reiz wahrgenommen wird (spontaner Schmerz) oder eine schmerzhafte Reaktion auf normalerweise nichtschmerzhafte Reize entsteht (Allodynie). Ebenso kann eine übermäßige Schmerzreaktion auf schmerzhafte Reize auftreten (Hyperalgesie). Diese Phänomene entstehen durch Sensibilisierung auf Rückenmarksebene und in höheren Zentren des ZNS.
Die hemmenden absteigenden Bahnen aus Mittelhirn und Medulla modulieren die Schmerzübertragung im Rückenmark. Serotonin und Noradrenalin spielen hierbei zentrale Rollen. Die Freisetzung von Noradrenalin, das an α₂-adrenerge Rezeptoren bindet, hemmt die Schmerzweiterleitung [14, 15].
Die serotonerge Komponente kann sowohl hemmend als auch fördernd wirken, je nach 5-HT-Rezeptorsubtyp. Bei Nervenschädigung ist die Leitungsaktivität der absteigenden Bahnen erhöht. Dies erklärt die begrenzte Wirksamkeit von SSRIs bei chronischem neuropathischem Schmerz, da sie gleichzeitig verschiedene 5-HT-Rezeptoren aktivieren.
Tramadol 100, das keine signifikante serotonerge Aktivität zeigt, verstärkt die noradrenerge Hemmung der Schmerzbahnen und hemmt gleichzeitig über μ-Rezeptor-Aktivierung die aufsteigende Schmerzleitung. Dadurch eignet es sich besonders zur Behandlung neuropathischer Schmerzsyndrome [18].
Tramadol ist nur zu etwa 20 % an Plasmaproteine gebunden, was das Risiko proteinbindungsbedingter Interaktionen reduziert. Inaktive Metaboliten verursachen keine klinisch relevanten Wechselwirkungen. Der geringe Anteil mikrosomaler CYP-Metabolisierung minimiert zusätzlich Interaktionsrisiken [11].
Neurolyse des Plexus coeliacus
Die Neurolyse des Plexus coeliacus wird vor allem bei viszeralen Oberbauchschmerzen infolge von Pankreas-, Magen- oder Lebertumoren mit retroperitonealer Ausbreitung angewandt. Auch bei chronischer Pankreatitis kann sie indiziert sein. Der größte Nutzen wird erzielt, wenn der Tumor im Pankreasschwanz lokalisiert ist. Nach dem Eingriff verringert sich der Grundschmerz deutlich, Durchbruchschmerzen bleiben meist in geringerer Intensität bestehen.
Patienten profitieren durch geringeren Opioidverbrauch, weniger Nebenwirkungen und verbesserte Lebensqualität [19]. Bei Übelkeit, Erbrechen oder Dysphagie stellen transdermale Präparate (Fentanyl, Buprenorphin) eine Alternative zu parenteraler Gabe (s.c./i.v.) dar [1, 2].
Chemotherapieinduzierte Polyneuropathie (CIPN)
CIPN ist eine häufige Nebenwirkung, insbesondere bei Oxaliplatin-haltigen Therapien. Ein einheitlicher Behandlungsstandard existiert nicht; die Leitlinien zur Behandlung neuropathischer Schmerzen sind maßgeblich. Bevorzugte Medikamente sind Gabapentin, Pregabalin, Duloxetin, Amitriptylin sowie topische Präparate mit Baclofen (nicht überall verfügbar) [20].
Aufgrund seines dualen Wirkmechanismus (μ-Agonismus + NA-Wiederaufnahmehemmung) kann Tramadol online auch in der Therapie von CIPN erwogen werden. Es besitzt ein geringes Interaktionsrisiko und ein günstiges Verträglichkeitsprofil, was Titration und Rotation erleichtert. Weitere Studien sind erforderlich, um den Stellenwert von Tramadol als Monotherapie oder in Kombination mit Adjuvanzien bei CIPN zu bestimmen.
Zusammenfassung
Etwa 80 % der Patienten mit fortgeschrittenem Pankreaskarzinom leiden unter starken oder sehr starken Schmerzen, meist gemischten Ursprungs. Unzureichend erkannter neuropathischer Schmerz führt häufig zu einer falschen Medikamentenwahl. Eine effektive Schmerzbeherrschung ist eines der zentralen Ziele der palliativen Versorgung.
Bei unzureichender Analgesie sollte eine Opioidrotation (vollständig oder teilweise) erfolgen, ggf. ergänzt durch Adjuvanzien und ein geeignetes Medikament gegen Durchbruchschmerz. Falls erforderlich, ist ein Wechsel der Applikationsform (oral → s.c./i.v./TTS) angezeigt.
Die Pharmakologie der Opioide ist komplex; Wirkung und Verträglichkeit hängen von zahlreichen individuellen Faktoren ab. Wenn medikamentöse Maßnahmen nicht ausreichen, kommen interventionelle Verfahren wie die Neurolyse zum Einsatz [1, 2, 4].
Die Neurolyse reduziert meist die Intensität des Grundschmerzes deutlich, senkt den Opioidbedarf und verbessert die Lebensqualität für etwa 2–3 Monate, ohne Durchbruchschmerzen vollständig zu verhindern [17, 19].
Da die meisten Krebspatienten im Krankheitsverlauf gemischte Schmerzformen (≈ 74 %) entwickeln, ist eine Kombination aus μ-Agonisten und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern sinnvoll [5].
Tramadol, das beide Wirkmechanismen vereint, zeigt hohe Wirksamkeit bei starken gemischten und neuropathischen Schmerzen, einschließlich CIPN. Durch seinen opioidsparenden Effekt und das günstige Nebenwirkungsprofil (insbesondere weniger gastrointestinale Beschwerden als bei Morphin, Fentanyl oder Oxycodon) verbessert es die Compliance und Verträglichkeit.
Tramadol 200 mg weist keine signifikante serotonerge Aktivität auf und verursacht daher keine SSRI-typischen Nebenwirkungen (einschließlich Serotonin-Syndrom). Der langsame Toleranzanstieg und die doppelte Wirkweise machen Tramadol zu einer wertvollen Option in der Therapie gemischter und neuropathischer Tumorschmerzen.